A kért gyógyszer neve és hatóanyagtartalmának mennyisége:
(pl. Rosuvastatin 10 mg)

Fenti gyógyszert folytatólagosan használom. Kijelentem, hogy a receptkérés időpontjában a gyógyszer szedésével vagy betegségemmel/állapotommal kapcsolatos panaszom nincs, ezért konzultációra nem tartok igényt. Nem vagyok terhes nő.
Tudomásul veszem, hogy a gyógyszer felírását megelőzően orvosom az EESZT rendszerben a betegdokumentumaiba betekinthet, hogy a gyógyszer felírásának szükségességéről meggyőződhessen.
A gyógyszer használatával kapcsolatos kockázatokat megismertem, a mellékhatásokról és esetleges teendőkről tájékozódtam.

Nevem:

TAJ számom:

Születési dátumom:

Telefonszámom, amelyen orvosi kérdés esetén hívható vagyok:

E-mail címem:

Aktuális testsúlyom:

Elfogadom, hogy a nyomtatványon keresztül benyújtott receptigénylés nem garantálja automatikusan a recept kiállítását, és a kiállító orvos fenntartja a jogot annak elutasítására. A teljesítés elfogadása után kiállított díjbekérőt online kiegyenlítem.
A kért gyógyszer felírása e-recept formájában az EESZT rendszerében kerül rögzítésre.

Az adatkezelési irányelveket megismertem és azokba beleegyezek.